Contre expertise

Publié le par miyo


                 Vendredi matin, j'étais convoquée à la contre expertise dans le cadre d'une contestation contre la CPAM pour un refus d'ALD 31.

              Certains (es) se demandent peut-être ce qu'est l'ALD 31, je vais essayer de vous éclairer:

              
  Dans le réglement de la CPAM, les assurés sont remboursés à 60, 70 ou 80% selon l'acte médical effectué, et il reste à leur charge (ou à charge de la mutuelle, pour ceux qui en ont une) ce qu'on appelle le "ticket modérateur", c'est à dire les 40, 30ou 20%.
     
             Pour les maladies chroniques, il existe une liste de 30 pathologies dont les soins sont pris à 100%,qui est   appellée : ALD 30 (affection longue durée), qui entraîne une exonération du ticket modérateur.

       OK?

              Mais comme il y a d'autres affections n'étant pas inscrites sur la liste des 30, mais qui peuvent être chroniques, graves, invalidantes, évolutives et nécessitant des soins longs et coûteux, le médecin peut demander à ce que cette maladie soit prise à 100% en hors-liste (c'est à dire ALD 31).

         Vous suivez?

             Jusqu'à ce jour la fibromyalgie ne figure pas sur la liste des 30 (c'est ce qui nous fait dire, entr'autre, qu'elle n'est pas reconnue), aussi en cas de fibro sévère et longue, le doc peut faire la demande d'une ALD 31, qui est très souvent refusée, puisque pathologie très contreversée.
             Cette exonération est accordée au petit bonheur la chance, par décision du médecin-conseil de la CPAM. Ceci est d'ailleurs l'un des chevaux de bataille des fibros.
              Par contre à chaque refus de la CPAM, il est possible de contester la décision. On peut aller jusqu'au  TASS (tribunal des affaires de sécurité sociale).
             Perso, j'ai été reçue en audience par ce tribunal le 15/10/08, et le juge a décidé que ce n'était pas de son ressort, donc à ordonner une contre expertise par un médecin du tribunal, donc neutre, expertise qui a eu lieu vendredi matin.


               Pour que vous vous rendiez compte de mon parcours, (et ce sera plus concret) je vous met l'historique de cette ALD:  

 

 

 

v     16/04/07 : Demande d’ALD hors liste par le médecin traitant par le « protocole de soins ».

v     25/05/07 : Refus d’ALD par Dr, médecin conseil de la CPAM ,  motif : « l’affection dont vous souffrez ne correspond pas aux critères médicaux d’admission ».

v     18/06/07 : Courrier de contestation de ma part au Médecin chef du service médical

v     18/10/07 : Expertise médicale.

v     25/10/07 : Maintien du refus par le médecin-expert, motif « Après étude de l’anamnèse et examen clinique de Mme , je dis que la pathologie inscrite sur le protocole de soins du 16/04/07 ne doit pas être pris en charge au titre d’une ALD hors-liste ».

v     17/12/07 : Requête de ma part auprès de la Commission de recours amiable de la CPAM .

v     11/12/07 : Envoi (par cpam) du rapport d’expertise à mon médecin traitant, qui me le remet (et découverte de certains propos qui me choquent)

v     23/01/08 : Réception du rejet de la Commission amiable du 17/01/08.

v     18/02/08 : Courrier de saisine de la juridiction instituée par l’article L.142-2 du code de sécurité sociale auprès du secrétaire du tribunal des Affaires de Sécurité Sociale.

v     21/02/08 : Accusé de réception du recours par le secrétaire du TASS, et convocation à l’audience publique du TASS le 15/10/08.

v     15/10/08 : Audience public du TASS : le juge décide une contre expertise par un médecin du tribunal pour avis médical

v     27/03/09 : Contre Expertise :

   


     Celà va faire bientôt deux que j'attends d'être pris en charge.
      Demain je vous raconterai la visite chez l'expert, car je crains de vous ennuyer. Pourtant mon expérience peut être utile à ceux, celles qui débutent ce parcours.
                                      


             

Publié dans fibromyalgie

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R
Re-bonjour,
Je m'aperçois que vous êtes comme moi de Lorraine... Peut-être pourrions nous échanger ?
Cordialement
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M

Merci pour vos petits mots. Effectivement je suis de Lorraine et je suis ok pour échanger, c'est aussi un peu pour ça que j'ai fait le blog. A bientôt,
Amicalement


R
Bonjour,
Merci pour ces infos précieuses... Etant également fibromyalgique, j'attends, depuis plus d'un mois une contre-expertise ; le ''médecin conseil'' de la SS m'a reçu le 5 mars dernier en me trouvant ''resplendissante" et a estimé que j'étais guérie ! A estimé que mon mi-temps thérapeutique (j'ai préfèré travailler à nouveau plutôt que de broyer du noir à la maison) n'avait plus lieu d'être et m'ordonnant de reprendre le travail...
Nous payons pour tous les abus et les cas sociaux qui eux n'ont aucun problème...
Pauvre france !
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